みどりクリニック透析センター TEL:04-2941-3301

TOP > お問い合わせフォーム

透析患者様問い合わせフォーム

透析センターへのご質問
転院、見学に関するお問い合わせはこちら!!
※転院、見学に関するご相談は直接お電話でも承っております。

氏名*
氏名(フリガナ)*
郵便番号*
住所*
メールアドレス*
確認用メールアドレス*
ご連絡先電話番号*
透析条件(分かる範囲で) 透析時間    シャント (
お問い合わせ内容*
ご質問・お問い合わせ*
 
*は必須項目です。

↑ PAGE TOP